ลิชมาเนียไม่ต่ำกว่า 74 ประเทศ อาทิ จีน อินเดีย ประเทศในแถบตะวันออกกลาง แถบเมดิเตอร์เรเนียน อัฟริกาเหนือ อเมริกากลาง และตอนเหนือของอเมริกาใต้ เขตปรากฏโรคทางภูมิศาสตร์ไม่ค่อยแน่นอน เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่ต้องแจ้ง และปรากฏอยู่ในชนบท นอกจากนี้ความชุกของโรคเปลี่ยนแปลงไปตามสภาพแวดล้อมของดินฟ้า อากาศ องค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ได้จัดโรคนี้เป็น 1 ใน 6 ของโรคที่มีความสำคัญในเขตร้อน โดยประมาณการไว้ว่าประชากรกว่า 200 ล้านคน อยู่ในเขตที่อาจติดโรคและมีผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ 1.2 ล้านคน และเสียชีวิตปีละ 1,000 คน(TDR,1977)

ประเทศไทย เคยมีรายงานการพบผู้ป่วยโรคลิชมาเนียอยู่บ้าง ประปราย แต่เป็นชาวต่างชาติกับคนไทยที่มีประวัติไปทำงานทางตะวันออกกลางกลับมา สภาพการณ์ปัจจุบันประชากรมีการเคลื่อนย้ายไปมาหาสู่กันมากขึ้น จะโดยลักษณะทางท่องเที่ยว ติดต่อทางธุรกิจ หรือกรณีคนไทยไปทำงานในประเทศตะวันออกกลาง และคนไทยมุสลิมไปร่วมพิธีฮัจย์ ณ ประเทศซาอุดิอาระเบีย ซึ่งเป็นแหล่งที่มีโรคชุกชุมหลายแสนคนต่อปี รวมทั้งแรงงานต่างด้าวเข้ามาอยู่อาศัยในประเทศ เหล่านี้ ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีแนวโน้มความเป็นไปได้ที่อาจเกิดโรคลิชมาเนียขึ้น ในประเทศไทยได้เนื่องจากมีรายงานการพบริ้นฝอยทรายชนิดที่เป็นพาหะในพื้นที่ ต่าง ๆ หลายแห่ง ดังนั้นผู้เขียนจึงขอนำทุกท่านมารู้จักกับโรคลิชมาเนียอย่างสังเขป ดังนี้

โรคลิชมาเนีย มีสาเหตุจากเชื้อโปรโตซัวในสกุลลิชมาเนีย (Leishmania) ซึ่งอยู่ในเซลล์เม็ดเลือดขาว (Macrophage) ของคน โดยเรียกระยะนี้ว่า amastigote และแพร่สู่คนอื่นโดยผ่านการกัดของแมลง “ริ้นฝอยทราย” ซึ่งหลังจากกินเลือดของผู้ป่วยแล้ว amastigote จะใช้เวลาประมาณ 4-15 วันเจริญเติบโตเป็นระยะ promastigote อาศัยอยู่ตรงบริเวณคอหอย เป็นโรคของสัตว์แต่แพร่สู่คนได้ (zoonosis) สัตว์รังโรคเป็นสัตว์กัดแทะจำพวก กระรอก กระแต หนู สุนัข เป็นต้น

เชื้อลิชมาเนียในเม็ดเลือดขาว	ริ้นฝอยทราย พาหะโรคลิชมาเนีย

เชื้อลิชมาเนียแต่ละชนิดก่อเกิดพยาธิสภาพร่างกายที่แตกต่างกัน1. ประเภทก่อเกิดแผลที่ผิวหนังและเยื่อบุ (Cutaneous and Mucocutaneous leishmaniasis : CL and MCL) Cutaneous leishmaniasis หรือเรียกอีกชื่อว่า Oriental sore โดยเฉพาะในตะวันออกกลาง มี 2 ชนิด คือ ชนิดแผลผื่นเปียกในเขตชนบท (wet rural form ) เกิดจากเชื้อ L.major และชนิดแผลผื่นแห้งในเขตเมืองใหญ่ (dry urban form ) เกิดจากเชื้อ L.tropica เป็นโรคของคนแต่ถ่ายทอดสู่สัตว์ได้เช่นกัน

ส่วน Mucocutaneous leishmaniasis ลักษณะของโรคจะเป็นแผลตามรอบปากและจมูก มีหลายแบบขึ้นอยู่กับชนิดของตัวเชื้อโรคและความรุนแรงของโรค ชนิดที่เรียกว่า espundia ร้ายแรงที่สุด ตัวเชื้อโรคคือ L.brazilliensis ขนิดUtaไม่ร้ายแรงเท่ากับชนิดแรก ตัวเชื้อโรคคือ L.peruviana และชนิด Ulcer ไม่ร้ายแรง ตัวเชื้อโรคคือ L.mexican

เยื่อบุบริเวณปากและจมูกถูกทำลายจากเชื้อลิชมาเนีย

ลักษณะทางคลินิก
1. ขึ้นเฉพาะที่ มี 3 แบบ1.1 แบบเฉียบพลัน ผิวหนังตรงบริเวณถูกริ้นฝอยทรายกัดจะเกิดเป็นตุ่มแดง ขนาด 3-4 ซ.ม. แล้วค่อย ๆ ใหญ่ขึ้น ต่อมาแตกเป็นแผล ไม่เจ็บ อาจมีอาการคันบ้างเล็กน้อย ขอบแผลนูนขึ้น น้ำเลือดหรือน้ำเหลืองแห้งกรังติดบนแผล ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตและอักเสบ เมื่อแผลหายแล้วอาจปรากฏมีแผลเป็นได้ ประมาณ 10 % ของแผลเหล่านี้จะกลายเป็นแผลลักษณะคล้ายแผลซิฟิลิสหรือวัณโรคที่ผิวหนังตรง กลางแผลมีลักษณะปกติ แต่ขอบแผลบวมแดง แผลนี้ใช้เวลานายหลายปีกว่าจะหาย

ตุ่มแดงนูนจากการถูกริ้นฝอยทรายกัด
แผลขอบนูน แผลเปียก

1.2 แบบเรื้อรัง ขึ้นเป็นผื่น หนาสีแดง อยู่นานเป็นปี อาจดีขึ้นและเป็นใหม่อยู่เรื่อย ๆ มักเป็นที่หน้าและใบหู อาจมี 1 ถึงหลายตุ่ม ต่อมน้ำเหลืองไม่โต

1.3 แบบเป็น แผลเป็น เริ่มต้นคล้ายแบบเฉียบพลัน หายแล้วมีแผลเป็น แม้ว่าหายแล้วนานหลายปีอาจเป็นขึ้นใหม่ได้ มีสีน้ำตาลแดงตามขอบ

2. ชนิดเป็นทั้งตัว อาจเป็นแบบตุ่มเล็ก ๆ ทั่วไป หรือเชื้อกระจายไปตามตัว อันเนื่องมาจากถูกกัดหลายแห่ง หรือภูมิต้านทานต่ำ เริ่มเป็นตุ่มเล็ก ๆ แล้วค่อย ๆ ขยายออก ผิวขรุขระ นูน หนา และแตกออก ก่อเกิดสภาพอวัยวะภายใน (Visceral leishmaniasis :VL) เรียกอีกชื่อว่า Kala-azar หมายถึง “Black fever” เพราะเมื่อเป็นโรคนี้นาน ๆ จะทำให้ผิวหนังสีคล้ำขึ้นลักษณะทางคลินิก
 

อาการของโรคจะค่อยเป็น ค่อยไป อย่างช้า ๆ ระยะฟักตัวมีตั้งแต่สัปดาห์ไปจนถึงหลายเดือน (เฉลี่ยประมาณ 3-6 เดือน) เคยมีรายงานระยะฟักตัวนานถึง 9 ปี ระยะ 2-8 สัปดาห์แรก ผู้ป่วยจะรู้สึกว่ามีไข้ต่ำ ๆ อ่อนเพลีย และมีอาการไม่สบายในท้อง อาจท้องเดิน ท้องผูก เบื่ออาหาร และปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อ บางครั้งอาจมีไข้สูงขึ้นมาคล้ายเป็นมาลาเรีย ไข้อาจเป็นเวลา ชนิด intermittent, remittent และร่วมกับมีอาการท้องเดิน ไอแห้ง ๆ อาจมีเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดออกทางจมูก ไรฟัน มีจุดเลือดออกตามตัวและทางเดินอาหาร เป็นต้น หลังจากนั้นผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลียมากขึ้นเรื่อย ๆ และท้องอืด ท้องโต คลื่นไส้ อาเจียน ผิวหนังแห้ง ตกสะเก็ด และจะกลายเป็นสีเทา ๆ โดยเฉพาะที่บริเวณมือหน้าเส้นกลางของหน้าท้อง petechia, ecchymosis และบวมได้ ม้ามจะโตมาก ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ ม้ามนุ่มไม่เจ็บปวด และอาจโตมากจนถึงเชิงกราน ตับโต และบางรายจะมีต่อมน้ำเหลืองโตด้วย เลือดซีด เม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 4,000/ลบ.มม. เกล็ดเลือดกับอัลบลูมินต่ำ และมี polyclonal hypergammaglobulinemia สูงมากซึ่งเป็น lgG ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นร่วมด้วยคือ ปอดบวม กระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ ถ้าไม่ได้รับการรักษาก็จะตาย ซึ่งมักจะตายจากภาวะแทรกซ้อน ซีดมาก หรือมีเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้มาก ๆ ได้

บางรายผู้ป่วยมีอาการคล้ายจะหายไป แต่ต่อมามีอาการทางผิวหนัง เรียกว่า Post kala-azar dermal leishmaniasis เป็นตุ่มนูนและผื่นแดงเกิดขึ้น

ตับ ม้ามโตอาการที่เกิดกับอวัยวะภายใน
Kala-azar อาการVLหายแล้ว แต่กลับมีตุ่มนูน ผื่นแดงเกิดขึ้น

การตรวจวินิจฉัย
Cutaneous และ Mucocutaneous leishmaniasis สามารถตรวจดูแผลตามร่างกาย หารอยแมลงกัด ซักประวัติการเข้าไปยังพื้นที่แหล่งแพร่โรค ขูดแผลทำ stained smears หาเชื้อ หรือทำ PCR ส่วน Visceral leishmaniasis ใช้วิธี ELISA, IFAT, DAT, Formal-gel reaction เจาะไขกระดูก ต่อมน้ำเหลือง หรือ ตัดชิ้นเนื้อ ดูดของเหลวของ ตับ ม้าม มาทำ stained smear หรือเพาะเลี้ยงเชื้อแล้วฉีดเข้าสัตว์ทดลอง เป็นต้น

การรักษา
การรักษาขึ้นอยู่กับประเภทและอาการของโรคมี ยารักษาเฉพาะโรค เช่น Pentaualent antimoniais หรือ Amphotericin B เป็นต้น หรือใช้ยาทา และผ่าตัด รวมทั้งการรักษาตามอาการ อย่างไรก็ตาม ยารักษาเฉพาะโรคนั้นมักจะมีอาการแทรกซ้อนมาก จึงต้องใช้อย่างระมัดระวัง และอยู่ในการดูแลของแพทย์ ปัจจุบันมียาเม็ดชนิดรับประทาน “Miltefosine “ซึ่งองค์การอนามัยโลกนำมาใช้กำจัดโรคลิชมาเนียในประเทศอินเดีย เนปาลและบังคลาเทศ

การป้องกันและควบคุมโรคลิชมาเนีย

1. โรคลิชมาเนียโดยเฉพาะประเภทที่มีคนเป็นรังโรคต้องดำเนินการค้นหาผู้ ป่วยให้ พบอย่างรวดเร็ว (active-case detection) แล้วให้การรักษา ส่วนสัตว์รังโรคก็ให้ควบคุมโรคในสัตว์หรือลดจำนวนรังโรคลงให้เร็วที่สุด
2. ประเทศไทยแม้ไม่มีรายงานว่าติดต่อแล้ว แต่ควรมีการเฝ้าระวังโรค เช่น แรงงานไทยทุกคนที่เดินทางกลับจากประเทศที่เป็นแหล่งแพร่โรคควรได้รับการตรวจ ร่างกายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่เป็นโรคลิชมาเนียเนื่องจากผู้ป่วยมักไม่ทราบ เพราะไม่มีอาการรุนแรง หรือโรคอาจหายเองได้ถ้าภูมิต้านทานดีขึ้น
3. กำจัดพาหะริ้นฝอยทรายกรณีโรคมีการระบาด ระยะแรกควรศึกษาหาข้อมูลชนิดพาหะริ้นฝอยทรายตามสถานที่สำคัญในพื้นที่ต่าง ๆ ของประเทศเพื่อการเฝ้าระวังโรคนี้ในอนาคต
4. จัดการสิ่งแวดล้อมบริเวณบ้านเรือนให้สะอาด ไม่มีเศษอาหารตกค้างให้หนูมากินจนเป็นแหล่งอยู่อาศัย ไม่มีโพรงไม้ รูหนู กองขยะ กองไม้ กองหิน และสัตว์เลี้ยงควรอยู่ในตาข่ายถี่เวลากลางคืน

ประเทศไทยเปิดเสรีทางแรงงาน โดยให้ชาวต่างชาติเข้ามาทำงานในประเทศได้โดยไม่ผิดกฎหมายอาจจะมีการนำโรคนี้ หรือโรคอื่นเข้ามาในประเทศได้ รวมทั้งชาวไทยที่ไปทำงานในต่างประเทศโดยเฉพาะประเทศที่มีโรคแปลก หรือโรคที่รุนแรงถึงชีวิต ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขมีมาตรการที่เข้มงวดและเคร่งครัดในเรื่องของการตรวจ สุขภาพคนเหล่านี้อย่างจริงจังเพื่อประชาชนในชาติจะมีสุขภาพดีต่อไป

ปรับปรุงจาก สุวิช ธรรมปาโล. โรคลิชมาเนีย . จุลสารควบคุมโรค 2546; 14(6): 8-11.